公立医院取消药品提成的思考

　　ü 热点概述

　　中办、国办日前转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，要求建立公立医院运行新机制，所有公立医院取消药品加成。建立现代医院管理制度，实施公立医院绩效考核，并与院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，建立激励约束机制。

　　ü 相关评论

　　评论一

　　在很长时间内，我国的医院管理实施的是收支两条线，药品加成并不对医生的行为造成多大影响，因此，未引发人们对此政策的广泛议论。但近年来，开药多少直接与医生收入挂钩，使得药品成为患者与医生之间利益交换的载体，引发了人们的不满，这也从另一个角度说明，药品利益不能与医生利益发生过于紧密的关系。

　　这些年，关于取消药品加成的呼声此起彼伏。2012年4月，国办印发了深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知，并且明确提出在2012年要在公立医院取消药品加成。遗憾的是，虽然在北京做了一些试点工作，但一直没全面展开。这也说明，取消公立医院的药品加成，是一个立体工程，涉及很多现实问题，特别是医院的利益来源问题，如果不能建立相应的补偿机制，对于医务人员的利益和积极性都可能带来极大冲击。

　　虽然药事服务费被当作弥补药品加成的重要手段，但能否真正取代药品加成的效益，还缺乏有说服力的数据。因此，在取消药品加成后的很初几年，政府须增加投入来保障医院的利益，与此同时，要迅速调整收费政策，特别是建立合理的医疗价格制定体系，以此保证医院在市场中正常生存，也只有在此前提下，对医院院长的考核体系才能够完善，为新的医疗运行体系打下基础。

　　此外，医政部门还必须加强监管，对药品在定价过程中实施监管，实施价格出厂报备，建立覆盖全社会的医疗服务和药品价格信息调查监测系统，以及药品价格数据库，并公布很高零售价限价以保证药品定价的合理，避免药厂依靠不正当的价格利润，去寻找权力寻租的空间。

　　为真正斩断医药之间的联系，我们还应学习日本等国的做法，让患者带着医生的处方去药店买药，彻底割断医药之间的利益联系，让医院的药品利益彻底归零。

　　评论二

　　从理论上讲，取消药品加成可以降低药价的15%，从而有效降低患者的治疗总花费，这是人们对取消药品加成的基本预期。可事实是否如此?以之前进行试点的深圳市为例：2014年7月，深圳公立医院取消药品加成两年，深圳市医管中心有关负责人坦言，取消药品加成，患者尤其是医保患者应该实实在在得到实惠的，但两年过去了，药品本身的价格也在上涨，涨幅也快赶上取消的15%加成，所以市民感觉总体医疗费用没变化甚至涨了。

　　如果取消药品加成并不意味着总体治疗费用的降低，那么公众对取消药品加成也就不会有感觉，甚至可能在逆向解读中，对取消药品加成的改革方向产生怀疑。如果取消药品加成旨在减轻患者负担，为何效果并不显著?如果只是为了取消以药养医，那么这和患者又有什么关系?为了避免患者对医疗改革失望，并切实减轻患者负担，就应该从患者的具体感受出发，评价取消药品加成的效果。这就要求弄清楚，取消药品加成之后，“看病贵”问题为何没有明显缓解，这是患者对取消药品加成缺乏认同的关键。

　　上述问题可以分解为三个方面。一个是，药品价格不同于一般商品，药品销售的渠道要复杂得多，在药品销售背后有一根冗长的利益链条——制药企业、各级销售代理商、医院等，至于各级到底有多少级，取决于利益链条有多长。与之对应，药品的价格通常有成本价、底价、出厂价、开票价、实际结算价、批发价、实际零售价、中标价、很高零售限价等。如果药品在进入医院之时，就已经价格高企，或者经过了一个不断加价、涨价的过程，如同一些网店在双十一所搞的“先提价再降价”，很终的优惠就不会明显，甚至根本就不存在。此时，即便取消了15%的药品加成，很终的价格还是难以降下来。

　　其次，医疗费用可能“按下葫芦浮起瓢”。对于患者来说，药品的花费只是治疗总费用的一个来源，另外的来源还包括就诊的费用，仪器检测的费用，手术的费用，住院的费用等。如果仅仅是药品价格有所降低，而其他的各项费用都在增加，则总体上患者的治疗费用并不会降低。在之前一些地方的试点中，伴随药品加成取消的，还有其他各项费用的上浮，当上浮的幅度超过取消药品加成带来的15%优惠时，患者的总体治疗费用其实还在增加。这是患者感受与取消药品加成期待不符的原因之一。

　　再次，过度医疗是医疗费用高的“毒瘤”。就算取消药品加成的目标顺利实现了，就算就诊等其他费用也趋于合理了，还有一个过度医疗的问题。如果存在过度医疗而且还比较普遍，患者需要付出的总体医疗费用也不会低。当患者与医生之间缺少足够信任，医生又有创收任务时，医生就会把患者当成创收的对象，习惯以过度医疗的方式进行自保和赢利。以往，遏制过度医疗主要取决于医生的医德，但即便相信多数医生的医德，很终要恢复患者的信心，还是需要依靠制度。只有以更严格更具体的制度，让实施过度医疗的医生付出代价，患者的治疗费用才能有效降低。

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（编辑：FZR）