问诊内容

　　一、一般项目

　　姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度等。

　　二、主诉

　　主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状的性质与持续时间。应简明扼要，避免医学术语或病名，并按时间先后顺序描写。

　　三、现病史

　　病史的主体部分，记录患病后疾病的发生、发展、演变和诊治经过。围绕主诉进行描写。

　　1.起病情况与患病时间

　　详细询问起病情况对疾病病因探索有着重要鉴别作用。起病急的，如急性阑尾炎、急性心肌梗死等;起病慢的。如肺结核、糖尿病等。患病时间是指起病至就诊或人院的时间，如有多个症状先后出现则应按顺序询问后分别记录，如“慢性咳喘30年，活动后气短10年，反复下肢水肿3年”.

　　2.主要症状特点

　　包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

　　3.病因与诱因

　　病因即与本次发病有关的原因，如外伤、中毒、暴饮暴食等;诱因即诱发因素，如气候变化、环境改变、情绪激动等。

　　4.病情的发展与演变

　　患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如心绞痛患者本次发作胸痛加重而且持续时间较长时，应考虑有发生心肌梗死的可能。

　　5.伴随症状

　　伴随症状即在主要症状的基础上同时出现一系列的其他症状。伴随症状常常是鉴别诊断的依据。

　　6.诊治经过

　　询问患者以前曾在何处诊治，诊疗措施和结果是什么，曾做哪些治疗，药物的名称、剂量、用法，用药的时间、疗效如何，不良反应怎样。

　　7.其他情况

　　主要了解发病后及现阶段的精神、体力、食欲、睡眠、体重增减及大小便等情况。

　　四、既往史

　　询问患者自出生至本次发病的健康状况和既往曾患疾病、预防接种、手术、外伤、中毒、过敏史，尤其是与这次疾病有关的病史。

　　五、系统回顾

　　用于作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中忽略或遗漏的内容。

　　六、个人史

　　个人史包括社会经历、职业与工种，习惯与嗜好，有无冶游史等。

　　七、婚姻史

　　八、月经史与生育史

　　九、家庭史

　　家庭史包括有无遗传病，双亲、兄弟、姐妹、子女、祖父、祖母、外祖父、外祖母、姑姨及表兄弟、表姐妹的健康状况等。

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（编辑：zhaozixuan）