艾滋、乙肝感染者：还我干净的血

　　2月9日上午，浙江省卫生计生委通报了一起重大医疗事故。

　　“1月26日，浙江中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。目前公安机关已立案侦查。”

　　在通报中，浙江省卫生计生委表示：

　　1月26日下午，我委接到浙江省中医院报告，因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。

　　我委对此高度重视，迅速成立调查处置领导小组及专家工作组，立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作，紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查，并启动相关责任人调查追责工作。

　　经查，此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒，浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。

　　省委、省政府高度重视，主要领导对此事多次做出指示批示，要求本着对人民健康高度负责的态度，全力做好感染者治疗、关怀等工作，依法依规严肃查处责任人。

　　我委已组织专家根据感染者具体情况采取了规范化治疗和相应的干预措施，并责成有关单位全力做好感染者的关怀和赔偿等后续工作。同时，举一反三，在全省范围内开展医疗安全大排查，认真检查和严格规范医疗操作管理，坚决防止类似事件发生。

　　目前，有关部门已对省中医院相关责任人做出严肃处理：免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分;免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务;撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分;撤销检验科主任职务;免去医务部主任职务;免去院感科科长职务。

　　直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。
 

　　我国自2006年9月1日起施行的《医院感染管理办法》中，第十三节第六十三条明确规定：

　　二、 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

　　三、 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消毒。
 

　　无独有偶，在同一天(2月9日)，一份题为《山东省卫生计生委关于进一步加强血液透析室医院感染管理工作的紧急通知》首页复印件在网上流传，图片显示该文件编号为“鲁卫医字[2017]8号”。

　　该图中内容称：“2017年1月，我省(山东省)某三级综合医院报告一起血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件，经国家级、省级专家组会同当地调查核实，初步判断是一起因院感管理不到位导致的严重医院感染事件。”

　　此外，该图片内容还提及：“该事件发生在2016年全省医院感染管理专项督导、国家及我省专题通报陕西镇安县医院血液透析室丙肝感染事件以后，涉事医疗机构为公立三级综合医院，后果严重，影响恶劣，暴露出当事医疗机构和医务人员对卫生计生行政部门强化血液透析室院感管理工作部署落实不力、院感管理不到位等问题。”

　　官方通报：9人感染乙肝 院长等多人被免职

　　2月9日，23时01分，青岛市城阳区人民政府新闻办公室官方微博@青岛城阳发布 公布了《关于城阳区人民医院院感事件处置情况的通报》。通报称，医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒，经国家、省、市专家组现场调查，认定这是一起因该院血液透析室违反院感操作规程导致的严重医院感染事件。目前9名患者已按照专家组意见实施个体化治疗方案，病情稳定。院长等多人被免职。
 

　　一位长期从事医疗工作的医生告诉记者，国内一些医院透析状况一直比较堪忧。许多患者追求低价格从而降低了服务质量。

　　另外，还存在部分医院将透析科室外包出去的情况，导致感染管理困难。近年来，已有多家媒体曝光过国内血液透析乱象。
 

　　浙江省医疗事故

　　感染疾病：艾滋病

　　感染人数：5

　　感染原因：技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染

　　山东省医疗事故

　　感染疾病：乙肝

　　感染人数：9

　　感染原因：因该院血液透析室违反院感操作规程导致的严重医院感染事件

　　两起医疗事故在同一时间爆出，且都是由于违规操作而引发的血液感染。医院管理不当的漏洞可窥一斑。

　　虽然，有关部门快速反应，对涉事医院进行了严肃的处理，其院长、书记、分管院领导以及部分部门主任，均受到了免除职务的处分，但这样的从严处理是不是真的能发挥“亡羊补牢”的作用有待观察。
 

　　凤凰网评论员：忽视规则，每个人都是炸弹

　　为什么，一名工作人员的失误，会引起一个院领导班子的大换血呢，这是因为按照我国医院感染的相关规定，医院感染的第一责任人是法人，发生了3例以上的院感事件就属于院感爆发的群体事件，一个导致5人感染艾滋病的事件，自然是很严重的时间，因此，从一把手开始往下问责，确实是天经地义的。

　　由此，我们也不难看出，对于院感工作，我国现有的管理规定已经非常严格的，而且板子直接打在领导的屁股上，按说领导没有理由不重视。可是为什么还会发生如此严重的事件呢?

　　这首先是一种意识问题。因为对于医院感染的管理，在很多时候针对的都是一些“小概率”事件，就如同生产工地戴安全帽一样，不发生问题的时候，常常看不到效果，还总是体现出一种约束，在日复一日的重复中，就可能让当事者出现疲劳效应，出现对规则的某种抵触的意识。

　　其次，经济因素作祟。我们知道，现在的各家医院大多依靠自己在市场中自负盈亏，因此，凡事都要算经济账成为很多医院决策的重要依托。可是，院感的很多措施在医院的日常运作中时常给人一种投入大而产出小甚至无产出的表象，这使得一些医疗机构对于一些管理措施总是以应付为主，例如对于“一人一管一抛弃”的管理要求，一般没有对抛弃管物数量的核定，客观上为一管多用创造了条件。

　　第三，专业培训不到位。一个合格的专业培训，理应让从业者对一些职业要求变成一种本能习惯。一些老的外科专家，大都有无菌手套在操作中哪怕有一点点被污染的可能，就会感觉手上很不舒服，不更换就干不了活。对于涉及“一人一管一抛弃”的操作人员，如果能把“抛管”训练成其工作中的下意识动作，那么违规的发生，就会增加很大的难度。

　　很后，补偿机制不健全。控制院感需要花钱花精力，可是这部分劳动和投入在我们国家，还没有得到政策方面的认可。在欧美国家，医院用来预防相关感染的一切费用，都可以纳入医疗成本，很后由保险公司或其他机构埋单，但我们国家却既不能变成收费项目，也得不到事后补偿，在客观上造成了政府部门对此工作不重视的假象。

　　所以，发生在浙江的艾滋病群体感染事件，真正体现的是院感工作还没有真正融合进一些医院的管理文化的文化之中。因为缺乏这样的文化，所以规则就成为一种时常容易被人忽视的存在。如此，每一个环节上的员工在工作中就可能随时成为一枚“炸弹”，让整个体系蒙羞。所以，不管是院长还是相关科室主任被免职，都无法作为问题的结束，在制度已然严格，规则已然明确的情况下，如何将院感工作变成医院自觉的行动，才是更重要的问题。

　　来源：每日经济新闻 、新华网、凤凰网

　　

 

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